Il campo sterile in chirurgia dentale

Nell’esercizio della professione odontoiatrica siamo quotidianamente esposti a un’enorme quantità di virus e batteri che possono essere causa di infezioni. Questo è ancora più rilevante nel corso degli interventi chirurgici (e di implantologia) che prevedono incisioni dei tessuti e azioni maggiormente invasive.

È bene ricordare che tutte le superfici che ci circondano all’interno di una sala operatoria sono ricoperte da microrganismi che, nel corso di un intervento, possono raggiungere la ferita chirurgica e causare infezioni, con conseguenze negative sia sulla riuscita dell’intervento sia sulla salute del paziente. Inoltre, se non gestite in modo opportuno, possono dare luogo a infezioni crociate tra “paziente e paziente”, “medico e paziente” e viceversa.

Con la comparsa e l’impiego in odontoiatria degli impianti e il rapido sviluppo dell’Implantologia, il ricorso a misure asettiche di prevenzione nello studio dentistico è stato approfondito e ampliato. Oggi, grazie a un protocollo di biosicurezza completo e alla creazione di un campo sterile è possibile infatti gestire e ridurre al minimo il rischio di infezione.

 Molte delle complicazioni che si verificano durante e dopo l’intervento chirurgico potrebbero essere evitate con l’uso di una corretta tecnica asettica.

 Organizzare gli spazi e gli strumenti, seguire le procedure e le modalità corrette per il lavaggio e la vestizione, predisporre al meglio il campo chirurgico, non solo previene l’infezione della ferita chirurgica, ma protegge il paziente e quelli successivi, tutelando anche gli operatori dal rischio delle infezioni crociate.

Al momento di eseguire l’intervento, cercheremo dunque di avere il numero minimo di microrganismi nell’ambiente che circonda il paziente. Nel predisporre gli spazi per la chirurgia è quindi opportuno dividere la sala dedicata in due aree:

> AREA STERILE: dove si trova il materiale sterile e il personale sterile. In questo spazio è incluso il riunito dove sarà posizionato il paziente con i suoi teli sterili. Avremo un tavolo coperto da un altro telo sterile dove verranno messi gli strumenti e il necessario per la chirurgia. Il personale che lavorerà in questa zona deve sottoporsi a un lavaggio chirurgico delle mani. Nonostante l’uso di guanti sterili, il lavaggio delle mani è essenziale.

È opportuna la presenza di un assistente sterile, anche se nelle cliniche più grandi è possibile avere uno strumentista. L’assistente sterile si occuperà di posizionare il materiale sul tavolo operatorio e posizionare i teli sterili. Lo strumentista è una figura che deve avere un’ottima intesa con il chirurgo, poiché è la persona che si occuperà di fornire gli strumenti nella solita sequenza, così come le frese e altro materiale dell’intervento.

> AREA NON STERILE: quest’area è delimitata da una linea immaginaria. In questa zona si trova tutto il personale non-sterile o il personale di campo. La funzione del personale non sterile è aiutare il personale sterile con il lavaggio delle mani e il posizionamento dei camici chirurgici. Sarà cura del personale non sterile aprire il materiale e preparare il paziente con la cuffia e i copri calzari per l’area chirurgica, fornendogli il collutorio di clorexidina per il risciacquo.

Inoltre, affinché l’intervento si svolga nelle migliori condizioni, è innanzitutto fondamentale che la sala scelta: 

• sia stata precedentemente pulita con disinfettante e i controsoffitti devono essere il più possibile sgombri e privi di oggetti
• sia la più isolata dal passaggio di pazienti e personale estraneo all’intervento chirurgico
• abbia le porte chiuse per evitare la circolazione di aerosol che potrebbero contaminare la ferita chirurgica

Il personale presente in sala è tenuto ad indossare i Dispositivi di protezione personale (DPI) e l’abbigliamento adeguato:

• pigiama chirurgico di cotone o monouso
• calzature appropriate,
• bandana o cuffia (che deve coprire tutti i capelli),
• occhiali e mascherina.

Prima di entrare nella sala andranno indossate la cuffia, i copriscarpe, la mascherina che si dovrà adattare perfettamente al ponte del naso, sul quale posizioneremo gli occhiali o lo schermo protettivo.

Prima dell’intervento è molto importante avere pronto tutto il materiale di cui avremo bisogno. L’esistenza di protocolli scritti ci aiuterà a non dimenticare nulla. Oltre a tutto il necessario in termini di attrezzature, strumenti e biomateriali, dobbiamo disporre di tutto il materiale monouso che useremo per il trattamento.

Oltre ai teli sterili, alle guaine, alle linee di irrigazione, ai camici, alle cuffie o bandane, ci sono dei kit sterili in cui trovare quasi tutto il necessario per non dimenticare nulla. Collocheremo quindi tutto il materiale imbustato nella zona non sterile.

Anche se useremo i guanti come barriera, è necessario tenere a mente che hanno un’efficacia che ha una durata limitata nel tempo. I guanti in lattice e nitrile sono quelli che hanno una miglior qualità e durata, mentre quelli in vinile sono quelli che presentano più difetti nella loro struttura, essendo quelli che si rompono più spesso.

Ci sono quattro tipi di lavaggio delle mani:

1. Lavaggio igienico

Fatto con sapone neutro, deve essere eseguito: – Prima di iniziare la visita – Tra paziente e paziente – Dopo essere andati in bagno – Prima di indossare i guanti – Dopo aver toccato materiale sporco o contaminato.

Insaponarsi con sapone e strofinare le mani e tutti gli spazi interdigitali, eliminando completamente lo sporco dalle unghie e risciacquare abbondantemente. Poi asciugare con un tovagliolo di carta monouso e chiudere il rubinetto con un pezzo di carta.

2. Lavaggio antisettico

Il lavaggio antisettico comprende due parti. Nella prima fase eseguiremo il lavaggio igienico descritto sopra e in una seconda fase useremo una soluzione disinfettante idroalcolica per eliminare lo sporco, la materia organica e microbica residente e transitoria.

3. Lavaggio con una soluzione alcolica

Sarà effettuato in luoghi dove non ci sono rubinetti per lavarsi le mani. Bisogna strofinarsi energicamente con la soluzione per 30 secondi, se si asciugassero prima dovremo inumidirle ancora.

4. Lavaggio chirurgico

Sarà fatto prima dell’intervento. Consiste nell’eliminazione sia della flora residente che transitoria. Avremo bisogno di un rubinetto che possa essere azionato con il gomito o il ginocchio o il piede, una spugnetta monouso, un sapone antisettico a base di povidone iodato o clorexidina (studi indicano come migliore la clorexidina) e due asciugamani sterili. L’ideale è usare spugnette monouso impregnate.

Dopo il lavaggio delle mani, indossiamo il camice. Gli abiti chirurgici sono piegati all’indietro in modo che la parte che non è sterile (a contatto con il corpo) sia la prima che possiamo toccare. Esistono due procedure per indossare il camice:

• Procedura autonoma: Con due dita allunghiamo il camice e inseriamo le braccia attraverso le maniche. Un assistente non sterile lo allaccerà dietro, poiché quest’area è considerata non sterile.
• Procedura assistita: L’assistente, che è già sterile e vestito, offre all’altro operatore il camice per aiutarlo a vestirsi. L’assistente di campo lo allaccerà da dietro.

Con le mani sollevate e le braccia rivolte verso l’alto, raggiungiamo l’area chirurgica. L’assistente non sterile ci ha già aperto un telo chirurgico e il camice sterile. Gli abiti chirurgici sono piegati per facilitare la tecnica autonoma dell’abbigliamento.

Introdurremo le braccia senza scuoterle e l’assistente provvederà ad allacciare il camice nella parte posteriore. La parte posteriore è considerata non sterile.  Quindi, ci aprirà i guanti lasciando l’involucro interno esposto. Lo apriremo come se fosse un libro, lasciando i guanti scoperti. Con il pollice e l’indice e con un unico movimento faremo scorrere la mano, prenderemo il bordo del guanto dalla piega e introdurremo la mano lasciando il pugno piegato. Con questa mano inseriremo nel risvolto l’altro guanto per tenerlo e introdurremo l’altro guanto nell’altra mano in un unico movimento.

È estremamente importante da questo momento non toccare nulla che non sia sterile. Non potremo fare delle cose come regolare la mascherina o toccare superfici non ricoperte. Se questo accade, i guanti dovrebbero essere cambiati.

Posizioniamo il panno sterile sulla superficie in cui lavoreremo. L’assistente non sterile aprirà il materiale. Metteremo quindi il materiale sul campo, senza toccare l’aspiratore inseriremo la cannula chirurgica sterile.

Sistemeremo le guaine per i tubi senza toccare nulla che non sia sterile e, dopo averlo fatto, non potremo rimetterlo nel solito supporto, poiché questo contaminerebbe nuovamente l’aspirazione. Sigilleremo la parte superiore con un adesivo, in modo che non cada.  

Per coprire le aree di uso abituale, come le maniglie della lampada o il motore per gli impianti, esistono delle apposite pellicole adesive sterili trasparenti.

Inseriremo quindi la linea di irrigazione sterile nel contrangolo e l’assistente non sterile lo collegherà al siero fisiologico e al motore per gli impianti. Nel caso si utilizzi l’irrigazione esterna è importante sapere che il siero si contamina dopo la prima volta che introduciamo la siringa per assorbire il siero. Ci sono alcuni dispensatori di siero che irrigano continuamente senza dover contaminare il siero ogni volta che lo perforiamo.

È arrivato il momento di condurre il paziente all’interno del campo sterile. Prima di entrare, l’assistente non sterile lo fornirà di copri calzari, camice e cuffia. Il paziente deve entrare già vestito in sala.

Nella stanza gli verrà somministrata clorexidina allo 0,12% con cui risciacquarsi per 60 secondi. Successivamente, l’area periorale del paziente sarà pulita con Clorexidina o Iodio povidone. Per farlo intingeremo una garza nella soluzione e faremo dei movimenti dal centro della bocca alla periferia.

Oggi, grazie ai nuovi prodotti offerti dal mercato, il drappeggio del paziente può essere eseguito in pochi gesti e con maggior sicurezza. Le procedure tradizionali sono state infatti rimpiazzate dopo la comparsa dei teli sterili usa e getta. Infatti, sono oggi disponibili teli fenestrati con adesivo che possono essere perfettamente fissati all’area in cui andremo a lavorare. La cosa ideale sarebbe utilizzare un telo sterile con adesivo a U e fissarlo con un altro telo sopra la testa.

 Una valida alternativa è rappresentata dai teli antipanico, speciali prodotti con una finestra trasparente per gli occhi, in modo da consentire al paziente di vedere cosa gli accade attorno ed evitare ansie.

Durante l’intervento è molto importante non toccare nulla che non sia coperto da materiale sterile. Le porte devono essere chiuse ed è meglio evitare il passaggio di personale dall’esterno. Tutto il personale all’interno deve indossare copri scarpe, mascherina e cuffia.

Alla fine dell’intervento procederemo a rimuovere tutti i teli e gli abiti contaminati. Il bisturi e il materiale tagliente andranno riposti nel contenitore idoneo. La mascherina sarà l’ultima cosa che toglieremo, slacciando prima il nodo inferiore e poi quello superiore. Se lo facessimo al contrario, infatti, la mascherina cadrebbe dal rovescio, con la parte contaminata sul nostro collo.

 Tutto il materiale autoclavabile sarà sottoposto ad un processo completo di decontaminazione, lavaggio e sterilizzazione. La sala chirurgica sarà ventilato e si procederà alla sua meticolosa pulizia, sia del mobilio che dell’aspirazione.

I protocolli e le procedure per creare un campo sterile migliorano la chirurgia ed evitano che i biomateriali utilizzati siano contaminati prima di entrare a contatto con l’organismo, pregiudicando l’esito dell’intervento.

Proteggono inoltre il paziente da possibili contaminazioni della ferita chirurgica, poiché i batteri che non si trovano in condizioni normali nell’ambiente orale possono colonizzare la ferita chirurgica e causare gravi complicanze postoperatorie che possono portare a seri problemi.

Oltre a proteggere il paziente, proteggono anche noi stessi (con l’abbigliamento) e, avendo coperto la maggior parte delle superfici dello studio, anche i pazienti che saranno accolti successivamente.